Spletna stran Trubarjevega doma pri Zidanem mostu

Slovenijo je sredi septembra 2022 šokirala novica, da je v celjskem urgentnem centru prišlo do zamenjave bolnikov. Šlo je za bolnika, ki so ju z reševalnim vozilom sevniškega zdravstvenega doma zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja pripeljali v Urgentni center Celje iz Trubarjevega doma upokojencev v Loki pri Zidanem Mostu. Bolnika so z istim vozilom pripeljali v Celje 7. septembra v popoldanskih urah.

Napako ugotovili teden dni kasneje

Da je prišlo do napake pri identifikaciji bolnikov, so ugotovili, ko so enega od bolnikov pripeljali nazaj v dom upokojencev in so tamkajšnje medicinske sestre ugotovile, da ne gre za pravega bolnika oziroma njihovega pravega oskrbovanca. Drugi bolnik je v tem času umrl in so ga na dan, ko so odkrili napako, v torek, 14. septembra 2022, tudi pokopali.

Gordana Possnig

Zamenjava pri triaži

Do zamenjave bolnikov je prišlo v triažnem prostoru urgentnega centra celjske bolnišnice ob predaji bolnikov. Reševalca Zdravstvenega doma Sevnica sta ga predala v nadaljnjo obravnavo medicinski sestri, ki je tedaj delala v triaži. Takrat je nadzorni svet Splošne bolnišnice Celje zaradi odgovornosti razrešil direktorja bolnišnice Aleksandra Svetelška in strokovnega direktorja Franca Vindišarja, še prej je odstopila glavna medicinska sestra Darja Plank.

V preiskavo dogodka so se vključili tudi celjski kriminalisti. Bolnika ob prihodu v urgentni center na zapestju roke nista imela identifikacijskih zapestnic niti nista bila zmožna komuniciranja z zdravniškim osebjem niti ju ni spremljal nihče od svojcev. Kasneje, septembra istega leta, je umrl tudi drugi od starostnikov. Slednjemu se je stanje poslabšalo po vrnitvi v dom. Ko so ga ponovno peljali v bolnišnico, a tokrat ne v celjsko, je tam umrl.

Andraž Purg

Tri leta in sedem mesecev od dogodka

Od dogodka so minila že več kot tri leta in sedem mesecev, a se zadeva, ki že nekaj časa čaka na sodni epilog na celjskem okrajnem sodišču, še vedno ni začela. Primer je bil najprej dodeljen sodnici Saši Kovačič, a je bila ta medtem premeščena z okrajnega na okrožno sodišče. Na sodišče smo poslali vprašanje, kateri sodnici je bil dodeljen primer in kdaj je mogoče pričakovati začetek sojenja. V odgovoru nam je predsednik sodišča Darko Belak zapisal, da so primer preselili na žalsko okrajno sodišče sodnici Lidiji Kralj. Glavna obravnava bo razpisana predvidoma po poletnih sodnih počitnicah.

##ARTICLE-1893901##

Obtoženi nevestnega dela v službi

Na okrajno sodišče je tako že dve leti vložen obtožni predlog proti dvema osebama zaradi suma nevestnega dela v službi po 258. členu KZ-1, povezanem z zamenjavo bolnikov v Urgentnem centru Celje. Obtoženi sta dve fizični osebi, ki sta bili v času dogodka odgovorni za pravilno identifikacijo in oskrbo bolnikov. Omenjeni osebi sta obtoženi kaznivega dejanja nevestnega dela v službi, kar v primeru zamenjave bolnikov kaže na opustitev dolžnostne skrbnosti. Zagrožena kazen za omenjeno kaznivo dejanje je bodisi denarna kazen ali zapor do treh let. Po neuradnih podatkih naj bi bili obtoženki medicinska sestra s celjske urgence in medicinska sestra iz sevniškega zdravstvenega doma, ki je spremljala bolnika v reševalnem vozilu.

Kaj je pokazal notranji nadzor v bolnišnici?

Notranji strokovni nadzor v bolnišnici je razkril, da se je zamenjava identitete zgodila ob predaji bolnikov na urgentnem centru v prostoru, kjer ocenijo stanje nujnosti obravnave pacienta. Eden od bolnikov je imel pljučnico, drugi okužbo sečil, A komunikacija z njima ni bila mogoča, nihče od njiju tudi ni imel identifikacijske zapestnice. V bolnišnici so sicer zatrdili, da so oba bolnika zdravili na osnovi klinične slike njunih akutnih bolezni in ne na osnovi dokumentacije, ki ju je spremljala. Zato smrt enega od njiju ni bila posledica morebitnega napačnega zdravljenja. Le nekaj tednov pozneje je umrl tudi drugi bolnik.

Zakaj so ju peljali z istim vozilom?

V sredo, 7. septembra, ob 13. uri so iz doma v Loki pri Zidanem Mostu, kot je nekaj tednov kasneje ob pridobitvi dokumentacije poročal portal Necenzurirano.si, poklicali v Zdravstveni dom Sevnica. Naročili so prevoz dveh oskrbovancev do trideset kilometrov oddaljenega Celja. Kot piše v poročilu Zdravstvenega doma Sevnica o izrednem dogodku, je bil prvi oskrbovanec nepomičen. Prav tako se ni odzival na vprašanja, zato sta ga reševalca v vozilu namestila na posteljo.

Drugi oskrbovanec se je bil sposoben pogovarjati, a je imel demenco. Reševalca sta ga dala na kardiološki stol, na katerem je bil do Celja v polsedečem položaju. Med vožnjo se je zdravstvena delavka z njim pogovarjala o počutju. Do zamenjave ne bi moglo priti, če bi reševalno vozilo peljalo vsakega oskrbovanca posebej. Takšna naj bi bila tudi pravila za tovrstne prevoze, prav tako sta dobila vsak svoj nalog za prevoz. Toda v sevniškem zdravstvenem domu so se odločili, da ju bodo prepeljali skupaj.